ОГБУСО «КЦСОН ШЕЛЕХОВСКОГО РАЙОНА»	
(наименование поставщика социальных услуг, которому предоставляется заявление)	
от		
(ФИО получателя социальных услуг)	
	
(адрес места жительства)	
	
(контактный телефон)	

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания на дому в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг от                    №           (далее – ИППСУ).
Состав семьи:
	
(указывается состав семьи)	
         Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя социальных услуг за последние 12 месяцев: 	

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
С порядком предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания поставщиками социальных услуг ознакомлен и согласен.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в регистр получателей социальных услуг: _________________________________
(согласен/ не согласен)	

Приложение: ИППСУ №  

_________________ (                                )
(подпись)		(Ф.И.О.)	«      »                                  года
дата заполнения заявления